面談日の日時を決めさせていただきます。
電話番号：025-780-6543（湯沢町保健医療センター代表番号）
相談担当：湯沢介護医療院ゆきざくら 田村、医療福祉相談室 樋口

ご家族等に来院していただきます。
入所申込書等にご記入いただき、現在の病状や生活状況等についてお聞きします。
また、サービス内容・費用などの説明をいたします。

■お持ちいただくもの

• 診療情報提供書
  ※血液・感染症等の検査結果がある方は添付ください
• 看護要約（ある方）
• 介護保険証・介護保険負担割合証
• 介護保険負担限度額認定証（対象の方）
• 後期高齢者医療被保険者証もしくは健康保険証
• 身体障害者手帳（お持ちの方）

＊利用希望者の状態により、訪問による面談が必要と判断した場合は、入院先やご自宅に訪問調査させて頂くことがあります。

提出された書類や面談時の情報をもとに、医師をはじめ専門職の合議により入所の可否及び順位を判定します。

入所の可否についてご連絡いたします。
ベッドの空き状況、待機者の人数等により、ご希望通りにならないことがあります。
身体状況によっては、お断りをすることもありますので、ご了承ください。

ご家族等に来院いただき、入所日を決定します。
入所契約の書類についてご説明させていただきます。

ご案内した日時に、１階受付で手続き後、介護医療院にご案内します。
施設フロアにて入所手続きがありますので、時間に余裕を持ってお越しください。

■お持ちいただくもの

• 介護保険証・介護保険負担割合証
• 介護保険負担限度額認定証（対象の方）
• 契約書・重要事項説明書
• その他、事前にお渡しした書類等
• 現在服用中の薬
• お薬手帳