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診断書・証明書の作成

1階総合受付に診断書等申込用紙がございます。申込用紙をご記入頂き1階総合受付へお申し込みください。作成には2週間程要しますので、ご了承ください。遠方等の理由により窓口でのお申し込み、受取りが困難な場合はご相談ください。時間外、日曜、祝日のお申し込み及びお渡しは出来ませんのでご了承ください。

主な文書料

医療費支払い証明書 1,080円
診断書(生命保険等書式あり)(入院・通院・死亡診断書等) 5,730円
診断書(当院指定) 1,730円
通院証明書(生命保険等) 3,460円
福祉関係診断書・証明書 3,460円
おむつ証明書 1,190円
介護福祉施設入所用診断書 1,190円
死亡診断書 3,460円
死体検案書 11,340円

お申し込みまでの流れ

(1) 指定の用紙の有無をご確認ください。

 

診断書の提出先によっては、指定の用紙がある場合がございます。事前にお取り寄せください。

 

(2) 委任状、身分証明書をご用意ください。

 

患者様ご本人以外のお申し込みの場合は患者様の委任状及びお申込みになる方の身分証明書が必要となります。

 

(3) 総合受付で診断書等申込用紙を記入しお申込みください。

 

必要に応じて、指定の用紙、委任状、身分証明書をご提出ください。

 

(4) 総合受付で料金を支払いお受け取りください。

 

出来上がりの連絡を差し上げます。

お問い合わせ先

お問い合わせ先名 湯沢町保健医療センター 医事課
電話番号 025-780-6543
FAX番号 025-784-1900
受付時間 平日 8:30-17:00
土曜日  8:00-12:30